Al Direttore del
Dipartimento di Psicologia Generale - DPG
Sede

DOMANDA DI AFFIDAMENTO/CONTRATTO DI DIRITTO PRIVATO

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN     Neuropsicologia

- ai sensi dell’art. 23, comma 2, della legge 30 dicembre 2010, n. 240, comma 2;
- ai sensi dell’art. 1 comma 3, lettera b) del Regolamento di Ateneo in materia di contratti per attività di insegnamento (D.R. 1741 del 9 luglio 2012).

Il sottoscritto .....................................................................................................................................................,

nato a ........................................................................................., il...................................................................,

cittadinanza........................................................................................................................................................,

residente a ........................................................, via ...............................................n. ...…C.A.P……………..,

domiciliato a …………………………………., via …………………………….. n. …..C.A.P………...……,

telefono n. ……………………….., e-mail ………………………………………………………..………….,

Codice fiscale																	

Partita Iva											
(solo in caso di titolare di partita IVA che emetterà fattura per il pagamento del corso)

dichiara con la presente la propria disponibilità a ricoprire per l’ a. a. 2013-14:

       mediante affidamento a titolo oneroso, ai sensi dell’art. 23 della Legge 240/2010 
         
       oppure
 
       mediante contratto di diritto privato a tempo determinato a titolo oneroso, ai sensi dell’art. 23 comma 1 della Legge 240/2010        

l’insegnamento di:

......................................................................................……............…….....................……..…………………

(indicare se è parte di insegnamento ………..…………………………………………………………..…..)

C.F.U./ORE ………………., settore scientifico disciplinare ..................................Anno di corso……………

      Oneroso                           

Il sottoscritto, nell'eventualità gli venisse attribuito il suddetto incarico, dichiara di impegnarsi a svolgerlo secondo le seguenti modalità:
Attività didattica: insegnamento annuale previsto nell’ordinamento didattico della Scuola con obbligo di: effettuare gli esami previsti dalla Scuola di specializzazione.
Modalità di svolgimento dell’insegnamento: non meno delle ore di lezione previste dal bando.
Obblighi: partecipazione agli esami di profitto, agli esami di specializzazione e alla supervisione degli esami con Tirocinio professionalizzante.
I professori a contratto possono partecipare ai Consigli della Scuola con voto consultivo.
In caso di contratto oneroso, il docente che non consegna il registro delle lezioni al termine dell’anno accademico, non riceve la retribuzione relativa al contratto.

Il sottoscritto allega alla domanda:
1)	curriculum della propria attività scientifica e/o didattica e/o professionale, datato e firmato; 
2)	documento d’identità;
3)	elenco dei titoli e delle pubblicazioni ritenuti utili ai fini della valutazione comparativa;
4)	dichiarazione redatta ai sensi dell’allegato “A” in cui il candidato dichiara sotto la propria responsabilità il possesso dei titoli di cui ai punti 2 e 3.  

Tutta la documentazione deve essere presentata in carta semplice. 
Su richiesta del Direttore della Scuola di Specializzazione il candidato dovrà produrre copia delle pubblicazioni.

Il Sottoscritto dichiara di essere dipendente di __________________________________________
(vedi requisiti di ammissione, alternativa a).

In caso di attribuzione di contratto, il sottoscritto si impegna a richiedere tempestivamente il nulla osta all’Ente di appartenenza prima della firma del contratto e dell’inizio del corso, qualora sia nella condizione prevista dal bando di vacanza.

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che la scelta dello studioso o esperto cui attribuire la titolarità del contratto viene effettuata secondo le procedure definite dal competente Organo Collegiale e non da' luogo a diritti in ordine all'accesso ai ruoli universitari.

Padova, ............................................

(firma) ...............................................................................

ALLEGATO “A”  

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
AI SENSI DELL’ART. 46, D.P.R. 445/2000
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
AI SENSI DELL’ART. 47, D.P.R. 445/2000

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________ codice fiscale ______________________ nato a ____________________________ prov. ______ il ___________________ sesso ________ residente in via ___________________________ C.A.P. __________ città _______________________________ prov. _____ telefono ________________ 
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci

DICHIARA

- che tutto quanto riportato nel curriculum vitae allegato alla domanda corrisponde al vero;
- che i documenti e/o titoli presentati in fotocopia, sono conformi agli originali:
altre dichiarazioni:
____________________________________________________________________________  
______________________________________________________________________________  
______________________________________________________________________________

Ai sensi del D.L.vo n. 196/2003 i dati forniti con le presenti dichiarazioni sostitutive possono essere  trattati, in forma cartacea o informatica, ai soli fini della valutazione comparativa.

Data_______________			

												FIRMA													____________________________________

Allegare fotocopia documento di riconoscimento se la dichiarazione non viene resa in presenza del dipendente addetto.