L.I.RI.P.A.C. - Laboratori Interdipartimentali per la Ricerca Psicologica Applicata e Clinica- Via Belzoni, 84-35121 Padova
	LAB.I- Servizio e Laboratorio di ricerca e formazione in Psicologia dell’Invecchiamento Via Belzoni, 84 - 35121 Padova -
e-mail: lab.psicologiainvecchiamento@unipd.it
tel.049.827.8475	
Da inviare al n. di  fax 049 8278451 alla  Segreteria amministrativa L.I.RI.P.A.C - Sig.ra M. Marcato 

SCHEDA DI ADESIONE ALLE GIORNATE DI FORMAZIONE

“ANTI-AGING…PROAGING? ACTIVE AGING! PORTFOLIO CORNARO: DALLA VALUTAZIONE ALL’INTERVENTO COGNITIVO ED EMOTIVO MOTIVAZIONALE NELL’INVECCHIAMENTO
07-08 FEBBRAIO 2014 , 21-22 FEBBRAIO 2014, 07-08 MARZO 2014, 21-22 MARZO 2014

COGNOME *                                           				NOME*

NATO A*                                     	  IL*	       	                            INDIRIZZO*

COMUNE*                                		  PROVINCIA*                            	CAP*

TEL.*                                          		 CELL.*                                         		FAX                                                            

E-MAIL*

CODICE FISCALE*						PARTITA IVA

*CAMPI DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE

⁭ PAGAMENTO: 980 euro   (quota comprensiva di marca da bollo da € 2.00  e degli strumenti).
	⁭  E’ possibile suddividere il pagamento della quota totale per i 4 moduli, per € 247 ciascuno (compr. 2€)  per ogni modulo.

Pagamento da effettuarsi con bonifico bancario  intestato a DIPARTIMENTO Di PSICOLOGIA GENERALE, Università degli Studi di Padova alla CASSA DI RISPARMIO DEL VENETO 
IBAN: IT54 L062 2512 1861 0000 0046598 

Causale: CORSO AGING

 Si richiede emissione: di FATTURA intestata a:  me stesso  Ente di appartenenza  Altro 

Denominazione Ente di appartenenza o Altro: ___________________________________________________________ 

Via_____________________________città__________________________ cap____________ Prov. ______________ 

Codice Fiscale ________________________________ Partita IVA______________________________________

Informativa sulla riservatezza dei dati (Legge 675/96). La informiamo che i Suoi dati personali saranno custoditi dal nostro Dipartimento con l’impegno a non cederli a terzi e trattati con mezzi informatici per l’ordinaria gestione di Workshop, Seminari, Corsi di Perfezionamento e Convegni. Il conferimento a questi fini al nostro Dipartimento di Psicologia Generale è facoltativo ed Ella potrà in qualunque momento richiederne la conferma dell’esistenza, l’aggiornamento o la cancellazione. In relazione al trattamento di tali dati Ella potrà esercitare i diritti previsti dall’art. 13 della menzionata legge. La preghiamo di apporre la sua firma in calce alla presente quale consenso al trattamento dei Suoi dati.

Data……………………	 					
Firma________________________________